Обязательно ли закрывать перфорацию носовой перегородки после септопластики?

Перфорация перегородки носа — периодически встречающаяся патология в практике оториноларинголога. Как правило, у таких пациентов наблюдаются сопутствующие внутриносовые нарушения, нередко деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит перенесенная ранее серьезная травма носо-лицевой области.

Среди причин появления перфорации перегородки носа чаще выделяют ятрогенные: подслизистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократные криохирургия и каутеризация кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения [1, 2]. К другим известным причинам относятся перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, гранулематоз Вегенера, злоупотребление кокаином, хронический атрофический ринит [3, 4].

Поскольку перфорации перегородки носа, особенно расположенные в передних отделах, вызывают изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный [5] и ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа, то обязательным сопутствующим диагнозом у таких пациентов является атрофический ринит. При этом наблюдаются дальнейшая метаплазия мерцательного эпителия, образование корок, высыхание слизистой оболочки, дегенеративные изменения, присоединение вторичной инфекции. Это может привести к хроническому перихондриту, еще большему некрозу хряща и увеличению перфорации.

Пластика перфораций перегородки носа представляет собой значительные технические сложности, в связи с чем эта проблема постоянно находится в поле зрения ринохирургов. Благодаря развитию новых методик удается получить положительные результаты пластики перфораций перегородки носа не только маленьких, но и больших размеров [3, 6, 7].

В некоторых случаях для закрытия перфораций перегородки носа используют силиконовые обтураторы [8]. Однако они не всегда хорошо переносятся и часто увеличивают перфорацию. В то же время существующие методики пластики дефекта перегородки носа не всегда дают положительные результаты.

Цель исследования — совершенствование хирургического восстановления целостности перегородки носа.

Стоимость

Консультация

Способы диагностики

Санация полостей

Перфорация носовой перегородки – это сквозное отверстие в костной или хрящевой части перегородки. Это серьезный дефект, который причиняет человеку физический дискомфорт и снижает качество жизни. Его основные симптомы:

• частые носовые кровотечения;
• специфичский свист при дыхании через нос;
• боль в области носа;
• громкий храп;
• одышка даже при маленькой физической активности;
• гнойные и кровянистые выделения из носа;
• деформация формы носа;
• появление большого количества сухих корочек в носу.

Симптомы

Взрослый человек, не обращаясь к врачу, может предположить у себя наличие перфорации. Отверстие в перегородке в редких случаях никак себя не проявляет.

Практически всегда дефект в носовой полости сопровождают симптомы:

• при носовом дыхании специфическое легкое посвистывание или свист;
• постоянно сухая слизистая носа;
• сухие корочки на внутренних стенках носа, вызывающие неприятные ощущения;
• частые, необъяснимые ;
• обильное отделение слизи, гнойных выделений.

В первую очередь должны насторожить свистящие звуки, издаваемые носом при дыхании. Их вполне достаточно, чтобы обратиться к врачу. Затягивать с посещением не стоит.

Лечение

• Консервативное лечение. Эффективно при незначительном размере перфоративного отверстия. Суть – в промывании носовой полости антисептическими растворами и лечении всех смежных лор-заболеваний. Может быть вживлен силиконовый протез-заглушка, за которым в последующем нужен специальный уход.
• Хирургическое лечение. Перфорация до 1 см устраняется методом сшивания краев раны. Более серьезные отверстия закрываются посредством слизистых лоскутов из-под верхней губы или из-под нижней носовой раковины, проведенных к носовой полости через сформированный канал. При выраженной перфорации носовой перегородки операция может включать в себя вживление искусственных трансплантатов.

Хирургическое лечение

Важно понимать, что в некоторых случаях никакие медикаментозные средства, как бы длительно они ни применялись, не смогут устранить имеющуюся проблему. Зачастую оказать нужный эффект могут только хирургические методы лечения

Пластические хирурги на сегодняшний день используют несколько уникальных методик для устранения отверстий в носовой перегородке, выбор которых зависит от размера имеющейся перфорации.

Наиболее популярными из них являются:

• Метод Тарди. Операция позволяет устранять отверстия большого размера (до 5 см). Суть методики заключается в том, что отверстие в перегородке закрывается лоскутом слизистой, взятым у пациента под верхней губой.
• Методы Фридмана и Фэйрбенкса, позволяющие устранять отверстия, размеры которых не превышают 2 см. В процессе операции для закрытия перфорации могут использоваться не только аутотрансплантаты (ткани, взятые у пациента), но и имплантаты искусственной категории.

Если отверстие в перегородке носа имеет небольшие размеры, порядка нескольких миллиметров, их устранение может быть выполнено путем обычного хирургического ушивания.

Целью хирургического вмешательства является не только устранение имеющегося отверстия, но и полное восстановление физиологических функций носовой полости, а также нормализация состояния пациента.

Проводится процедура исключительно в стационарных условиях, после чего пациент остается в отделении еще на несколько дней. Продолжительность стационарного лечения зависит от сложности проведенной операции и состояния самого пациента. Общий период нетрудоспособности после проведенной пластики составляет около 2 недель.В течение реабилитационного периода пациент должен придерживаться некоторых ограничений:

• Необходимо соблюдать щадящий режим в течение месяца после операции. Следует избегать возможных механических повреждений, перепадов температуры и физических нагрузок.
• Нужно учитывать все рекомендации врача по уходу за носовой полостью.
• В течение месяца после проведения операции следует соблюдать диету: исключить острые блюда и алкоголь, не употреблять холодную и горячую пищу.

Перфорация перегородки носа является достаточно сложным структурным нарушением, которое нередко возникает вследствие серьезных воспалительных процессов в носовой полости или после неудачно проведенных операций. При этом в перегородке формируется сквозное отверстие, которое может расположиться не только в хрящевой ткани, но и в костной. Это состояние требует помощи хирургов.

Почему может возникнуть перфорация носовой перегородки?

Дефект может образоваться из-за:

• механических повреждений носа;
• осложнений ринопластики и септопластики;
• заболеваний, разрушающих соединительную ткань – саркоидоза, красной волчанки, васкулита, ревматоидного артрита;
• инфекций, затрагивающих хрящи – сифилиса, туберкулеза, стафилококковой инфекции;
• злокачественных опухолей в области носа;
• постоянного применения сосудосуживающих спреев;
• хронических болезней слизистой носа;
• воздействия наркотических или вредных рабочих веществ, поступающих через нос.

Реабилитация после септопластики

Хирургическое лечение искривления носовой перегородки подразумевает непродолжительное пребывание в стационаре — послеоперационный период. Его длительность редко превышает 4 дня и зависит от сложности проведенной септопластики, реакции организма на нее, включая развитие осложнений. Амбулаторное наблюдение сопровождает восстановительный период, длящийся 2-4 недели. По его окончании пациент может вернуться к обыденному ритму жизни, соблюдая временные врачебные наставления, полученные при выписке.

Сутки после септопластики пациент не имеет возможности дышать носом — в нем помещены турунды для удержания перегородки в правильном положении и предотвращения кровотечения. Фиксация костных тканей производится повязкой из термопластика или гипса. Помимо этого в носовую полость могут быть вставлены воздухозаборные трубки. После лазерной септопластики доктор использует назальные силиконовые сплинты.

Дыхание ртом нередко провоцирует сухость губ, усиленную жажду, головную боль, отек носоглотки. Возможные побочные эффекты анестезии: головокружение, тошнота, слабость и сонливость. Повышение температуры тела, болезненность верхней челюсти – ожидаемые последствия хирургического вмешательства. Первая послеоперационная санация проводится доктором в течение суток после септопластики. Турунды окончательно извлекаются в течение 72 часов по решению хирурга.

Лечение перфорации носовой перегородки в «Клинике уха, горла и носа»

Наша клиника проводит консервативную терапию и хирургическое лечение перфорации носовой перегородки по ценам, доступным в данном сегменте лор-операций в клиниках Москвы. Оперативные вмешательства проходят под контролем опытных хирургов, с использованием передовых медицинских технологий. Стоимость лечения вы можете узнать в нашем прайсе на сайте или уточнить у администратора по телефону.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье. Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.
тел. (круглосуточно)

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

• Передняя риноскопия.
  Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего – в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
• Общий анализ крови.
  Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
• Бактериальный посев.
  При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков. Ищешь хорошую настоящую порнушку без наигранности? Ты по адресу, здесь ты найдешь крутое любительское порно , которое придется тебе по вкусу и поможет отвлечься от забот, погрузившись в мир похоти и разврата.
• Специфические тесты.
  Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
• Рентгенография костей носа.
  Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.

Послеоперационный период

После операции пациент в течение одной недели находится в стационаре под наблюдением врача. В это время возможны кровянистые слизистые выделения из носа, для их остановки назначают изотонические назальные капли. Обработку швов проводят антибактериальными мазями, для недопущения возникновения воспаления. На нос могут наложить шину. Если всё хорошо и противопоказаний нет, то через неделю швы снимают, шину также убирают и пациента отправляют домой ещё на две недели, долечиваться.

После операции необходимо строго соблюдать следующие рекомендации:

1. Избегать резких колебаний температур воздуха.
2. Не есть и не пить ничего горячего или холодного.
3. Не находиться в пыльном помещении.
4. Не курить и не употреблять спиртного.
5. Не травмировать нос.
6. Избегать сквозняков.
7. Следить за влажностью в помещении.
8. Не применять сосудосуживающих назальных капель.
9. Избегать физических нагрузок.

Соблюдение рекомендаций врача сократит реабилитационный период и поможет избежать рецидива в будущем.

Причины возникновения перфорации

Перфорацию перегородки носа могут вызывать много причин:

1. Наиболее часто встречающаяся причина — перфорация носовой перегородки после септопластики. Эта операция проводится для устранения носовых дефектов, препятствующих нормальному дыханию. Такая проблема может возникнуть при гайморитах, синуситах, ринитах, отёчности слизистой оболочки носа и некоторых других заболеваниях.
2. Инфекционные воспалительные процессы, приводящие к разрушению хрящевой ткани — сифилис, туберкулёз.
3. Механические травмы носа.
4. Появление гематом в носовой полости.
5. Атрофический ринит.
6. Сахарный диабет.
7. Злокачественные опухоли.
8. Применение сосудосуживающих препаратов (капель, спреев).
9. Постоянное вдыхание вредных примесей, содержащихся в воздухе, например, на производстве.
10. Вдыхание кокаина, который очень сильно раздражает слизистую оболочку носа.

Заболевания

Перфорации перегородки могут быть следствием тяжелых системных процессов, а также возникать при неопластических, воспалительных или инфекционных заболеваниях. Если точная причина не установлена, врач должен исключить наличие тяжелых заболеваний. Предрасполагать к перфорации носовой перегородки могут почечная недостаточность и заболевания почек, васкулиты, коллагенозы, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и полихондрия.

К сожалению, некоторые из этих состояний могут рецидивировать после ремиссии

Поэтому перед тем как пытаться устранить такие перфорации, важно связаться с лечащим врачом. Пациенту необходимо сообщить, что, даже если восстановление перегородки будет успешным, возможен рецидив при обострении основного заболевания

Russel W. H. Kridel наблюдал это у нескольких пациентов с заболеваниями почек и мелких сосудов.

Менее частыми причинами перфораций являются гранулематоз Вегенера, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, исключить которые помогает компьютерная томография (КТ) носа и придаточных пазух. Обследование пациентов с перфорацией неизвестной этиологии при негативных результатах обследования головы, шеи и негативных данных КТ должно включать лабораторную диагностику коллагенозов, васкулитов и заболеваний почек. Оно должно также включать флуоресцентный тест на антитела к трепонеме, FTA-ABS, лабораторные тесты на венерические заболевания, тест на антитела к цитоплазме нейтрофилов (C-ANCA) и на вирус Эпштейна-Барр.

При наличии воспалительного процесса диагностическую информацию может дать посев на грибы и бактерии. Также полезны кожные тесты на аллергию, туберкулез и грибковые инфекции. Если все эти тесты отрицательные и четкая причина перфорации не установлена, то до любого вмешательства показана биопсия из края перфорации. При биопсии берется материал из заднего края перфорации, и в достаточно большом объеме, чтобы захватить ткань в стороне от нее, давая лаборатории возможность поставить определенный диагноз, а не дать заключение о наличии хронического воспаления. Важно не брать биопсию из верхнего и нижнего краев перфорации, так как это увеличит ее вертикальный размер — тот, который наиболее важен при попытках восстановления. Также нужно избегать биопсии из передней части перфорации, потому что для уменьшения проявлений перфорации эту область нужно закрывать в первую очередь.

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

Способы диагностики

Понять, почему шумные звуки вырываются при дыхании из носа, поможет узкий специалист – врач отоларинголог. Доктор, с помощью инструментов, сделает риноскопию полости носа, ощупает носовую перегородку для выявления всех дефектов.

Обязательно дает направление на сдачу общих анализов. Для выявления причин нужна полная картина состояния здоровья. На основании данных, полученных во время обследования, врач ставит точный диагноз и определяет схему лечения.

Ятрогенные причины

К сожалению, наиболее частой причиной перфорации носовой перегородки является ранее проведенная операция на носу, особенно септопластика, и лечение носового кровотечения. При септопластике может произойти разрыв обоих слизистых лоскутов в смежной области, где был удален находившийся между ними хрящ или кость. Если этот разрыв сразу же не ушить, само сокращение при заживлении увеличит перфорацию.

Неразумно считать, что перфорация заживет сама; на самом деле, вероятнее, что она увеличится после операции, по мере сокращения тканей. Предусмотрительно будет не только ушить разрывы слизистой оболочки, но и в качестве барьера ввести между ними хрящевой или соединительнотканный трансплантат. Russel W.H. Kridel при выполнении септопластики всегда устанавливает раздавленный хрящ между перегородочными лоскутами и зоной, откуда был удален хрящ, независимо от того, было ли повреждение перегородочных мембран.

Часто нарушающий проходимость носовых ходов хрящ, который удаляется при септопластике, выбрасывается или посылается на патологоанатомическое исследование. Помещение же его между лоскутами, после выпрямления или раздавливания, делает этот хрящ барьером против перфорации, а также, даже если он не выживает, против фиброза между перегородочными лоскутами, который может стянуть области, ослабленные после удаления хряща (рис. 2).

Рис. 2. Кусочек перегородочного хряща раздавливается в плющилке, а затем устанавливается между слизисто-перихондриальными лоскутами для увеличения опорности перегородки и предотвращения ее перфорации.

Секрет предупреждения симметричных разрывов обоих слизисто-перихондриальных лоскутов во время септопластики состоит в том, чтобы широко подсекать и отделять слизисто-перихондриальный слой от искривленного хряща или перегородочной шпоры до удаления шпоры или искривления. Даже когда имеется большая шпора, при которой нарушение покрывающей мембраны бывает часто, слизисто-перихондриальную мембрану с другой стороны обычно бывает легко отделить и сохранить неповрежденной. Если щелочность мембран нарушена только с одной стороны, вероятность сквозной перфорации значительно уменьшается.

Когда имеется большая задняя шпора, хрящ отделяется от костной перегородки, а затем слизисто-перихондриальный слой отсепаровывается от костной части шпоры, с ее противоположной стороны, до удаления шпоры. Для отсечения выше и ниже костной шпоры используются ножницы Becker, затем сегмент со шпорой сдвигается к центру кончиком носового расширителя, в то время как слизисто-перихондриальный слой перед удалением шпоры оттягивается от ее выступающей части.

Двухсторонние совпадающие разрывы перегородочных мембран могут все же привести к перфорации носовой перегородки, даже если между ними сохранен хрящ; поэтому эти разрывы необходимо зашить. Кровоснабжение хряща идет от покрывающего его слизисто-перихондриального слоя, и если он нарушен с двух сторон, хрящ может некротизироваться и неизбежно перфорируется.

Виды лечения

Нужно понимать, что в домашних условиях перфорацию устранить невозможно. Искать народные рецепты нет никакого смысла. Самолечение при данной патологии только усугубляет ситуацию, приводит к осложнениям.

Подберет необходимый вид лечения врач. В зависимости от тяжести назначают:

• консервативное (медикаментозное) лечение;
• установку импланта;
• операцию, восстанавливающую целостную структуру носовой перегородки.

Лечение без операции

Незначительный дефект перегородки, отсутствие ярко выраженных симптомов допускают медикаментозное лечение. Пациенту рекомендуют отказаться от курения, ограничивать время пребывания в сухих, пыльных помещениях.

Вся терапия направлена на поддержание влажности слизистой носа и профилактике инфекционного заражения. Пациенту советуют в системе использовать мази и крема с вазелиновой основой. В течение дня орошать полость носа спреями на основе морской воды. «Аквамарис» − препарат для промывания носа идеально подходит для этих целей.

Раствор для промывания носа можно легко приготовить у себя на кухне. В теплую прокипяченную воду добавляется любая соль 1 ч. ложка на литр и несколько капелек глицерина. Нос можно промывать купленной в аптеке резиновой клизмой небольшого объема.

Установка импланта

Импланты рекомендуют устанавливать в случае обширного разрушения носовой перегородки. Импланты изготавливают из силикона, устанавливают под местным или общим наркозом. С помощью импланта нормализуют движение воздуха внутри носовых и околоносовых полостей. Носовое дыхание становится естественной громкости, отсутствуют инородные шумы и свисты.

Пациенту в дальнейшей жизни придется ежегодно посещать врача. Импланту нужна профилактика – очистка, дезинфекция. Для этой цели имплант на время извлекают. Стоимость такой процедуры зависит от уровня сложности.

Восстановление ткани при помощи операции

Отверстия диаметром от 2 до 5 см устраняют хирургическим способом. Операция имеет преимущества перед установкой импланта, она способна полностью восстановить перегородку и естественные функции носоглотки. Отверстия небольшого диаметра сшивают (утягивают). Используя слизистую рта, закрывают отверстия до 5 см. Слизистую необходимого размера берут у пациента с внутренней части верхней губы.

Возможные причины появления перфорации перегородки носа

Хрящевая ткань, образующая носовую перегородку, может поражаться в следующих ситуациях:

1. При хирургическом вмешательстве (при септопластике), при различных травмах, после прижигания сосудов при носовом кровотечении, а также в случае длительного нахождения в полости носа постороннего предмета – зонда, внутриносовой канюли или инородного тела (последнее особенно часто встречается в детском возрасте).
2. Разрушение перегородки могут вызвать и некоторые инфекционные агенты, такие как, к примеру, туберкулез или сифилис.
3. Атрофический ринит при достаточно длительном течении также может приводить к формированию отверстия в хрящевой ткани перегородки носа.
4. Наличие злокачественных или доброкачественных новообразований.
5. Длительное воздействие на слизистую некоторых химических веществ и препаратов. К подобным последствиям может привести длительное местное применение стероидных препаратов, употребление наркотических веществ (в первую очередь кокаина), а также контакт с соединениями хрома.