Бронхиолит у взрослых: симптомы и лечение, профилактика

Воспаление бронхиол встречается часто при различных заболеваниях. Причиной патологического процесса в бронхиолах становятся респираторные заболевания, ХОБЛ, бронхиальная астма, поражение дыхательных путей токсическими веществами. Бронхиолиты – это гетерогенная группа заболеваний, которые встречаются реже, чем обструктивная болезнь легких или астма, являются проявлением неспецифических реакций легочной ткани на повреждающие факторы. Встречается несколько видов бронхиолитов:

• Первичные бронхиолиты.
• ИЗЛ с поражением бронхиол.
• Поражение патологическим процессом бронхиол в сочетании с поражением крупных бронхов.

К первичным бронхиолитам относятся:

• Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит.
• Острый (клеточный) бронхиолит.
• Респираторный (курильщика) бронхиолит.
• Фолликулярный бронхиолит.
• Бронхиолит, вызванный вдыханием минеральной пыли.
• Диффузный бронхиолит.
• Лимфоцитарный бронхиолит.
• Диффузный аспирационный бронхиолит.

В Юсуповской больнице занимаются лечением различных видов бронхиолитов. Основным диагностическим методом считается компьютерная томография. Исследование с помощью рентгена при определенных видах бронхиолитов не показывает признаков патологического процесса. Применяют при диагностике бронхиолитов метод ФДВ – исследование функции дыхания, расширенную компьютерную томографию. Лечение бронхиолита можно пройти в круглосуточном стационаре больницы.

Бронхиолит у взрослых: особенности течения, принципы лечения

Бронхиолит у взрослых связан с поражением малых дыхательных путей воспалительного характера. К малым дыхательным путям принято относить терминальные и респираторные бронхиолы. Первые из них являются частью воздухопроводящих путей, вторые занимают переходное положение, они участвуют и в проведении воздуха, и в газообмене. На их долю приходится около 20 % общего сопротивления респираторного тракта, поэтому на ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно и определенный период не сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.
Несмотря на то, что данная патология известна с начала XX века, диагностика и лечение остается сложной задачей и в настоящее время.

Причины

Бронхиолит может возникать по разнообразным причинам. Наиболее часто это заболевание активируется при заражении вирусной или бактериальной инфекцией

. Также могут быть возбудителями:

• парагрипп;
• аденовирус;
• риновирус;
• паротит;
• бронхит и трахеобронхит;
• ларингит;
• синусит.

Кроме того, бронхиолит у взрослых может возникать даже при попадании в бронхиолы слишком холодного воздуха или же вредных испарений. Этому подвержены люди, которые работают на различных предприятиях (косметических, парфюмерных, а также другие производства), особенно те, которые выделяют в больших количествах оксиды, азот, серу и т. д.

Также некоторые группы препаратов могут провоцировать возникновение патологии. К ним относятся антибактериальные препараты, цитостатические средства, интерферон, блеомицин.

Иногда бронхиолит провоцируется такими заболеваниями, как ВИЧ, герпес, цитомегаловирус

, в также инфекциями, которые возникают при активации пневмоцист, легионеллами, клебсиелами и аспергиллами. Воспаление, вызванное этими инфекциями называют идиопатическим.

Классификация

Понятие «бронхиолит» объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. Они могут возникать на фоне уже существующих патологических состояний или выступать в роли первичного процесса. Наиболее распространенными формами бронхиолита являются:

• острый;
• облитерирующий;
• респираторный;
• фолликулярный;
• диффузный;
• пролиферативный;
• ассоциированный с интерстициальными болезнями легких и др.

Кроме того, поражение бронхиол наблюдается при болезнях крупных бронхов (ХОБЛ, бронхиальная астма).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику острого бронхиолита обычно проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки крупных бронхов;

• пневмония – воспаление легочной паренхимы;
• бронхоэктатическая болезнь – появление в стенке бронхов выпячиваний, похожих на мешочки;
• бронхиальная астма – поражение конечных бронхов, при котором нарушается их проходимость, возникают приступы удушья;
• туберкулез легких – их поражение микобактериями туберкулеза (палочкой Коха);
• опухоли бронхов и легких – добро- и злокачественные. В последнем случае это могут быть первичные новообразования и метастатические (те, которые сформировались из клеток, прибывших с током крови и/или лимфы из злокачественных новообразований других органов и тканей);
• инородное тело бронха – посторонний предмет, при котором, как и при остром бронхиолите, может возникнуть свистящее дыхание;
• амилоидоз – образование в тканях легкого амилоида (специфического белково-полисахаридного комплекса, который в норме в организме не синтезируется);
• гемосидероз – скопление в легочной паренхиме гемосидерина (природного пигмента);
• саркоидоз легких – формирование плотных бугорков невоспалительной природы.

Основы патогенеза

Каждый вид бронхиолита имеет свои причины и механизмы развития. Однако в основе любого из них лежит неспецифическая воспалительная реакция, возникающая в ответ на воздействие повреждающего фактора. Запускают патологический процесс в бронхиолах различные повреждающие стимулы, действие которых приводит к деструкции их эпителия. В результате этого развивается воспалительная реакция с миграцией нейтрофилов в зону повреждения и выбросом биологически активных веществ (цитокинов). При этом высвобождаются медиаторы воспаления, которые еще больше повреждают эпителий малых дыхательных путей.

После стихания воспаления начинается репаративный процесс. Он может приводить к полному восстановлению структуры бронхиол или избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, частично или полностью облитерирующей (сужающей) их просвет.

Ниже остановимся подробнее на особенностях течения и лечения различных видов болезни.

Определение

Бронхиолит – это воспаление слизистой дыхательных путей с преимущественным поражением бронхиол (самых мелких участков бронхиального дерева), при этом слизистая оболочка отекает, что приводит к полному или частичному сужению просвета бронхиолы и развитию дыхательной недостаточности. Воспалительный процесс со временем приводит к утолщению стенок пораженных бронхиол, разрастанию соединительной ткани и полному закрытию просвета. На этом фоне прогрессирует дыхательная и сердечная недостаточность.

Облитерирующий бронхиолит

Данная форма болезни представляет собой воспалительный процесс в малых дыхательных путях со склонностью к избыточному разрастанию соединительной ткани в просвете бронхиол на стадии рубцевания. При этом частично или полностью облитерируется просвет терминальных бронхиол. Иногда на участке поражения формируются бронхиолоэктазы (расширения), в которых накапливается слизистый секрет.

Предрасполагают к таким изменениям следующие патологические состояния:

• инфекции (вирусные, некоторые бактериальные);
• вдыхание токсических веществ (минеральной пыли, аммиака, фосгена, кокаина);
• прием лекарственных средств (препараты сульфасалазина, золота, пеницилламин);
• системные заболевания (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• посттрансплантационные реакции (через 3-12 месяцев после пересадки легких, костного мозга);
• воспалительные заболевания кишечника;
• синдром Стивенса-Джонса и др.

В редких случаях причину болезни выяснить не удается.

Клинически облитерирующий бронхиолит проявляется:

• прогрессирующей одышкой (сначала беспокоит только при нагрузке, постепенно нарастает, на более поздних стадиях наблюдается при малейших движениях);
• малопродуктивным кашлем;
• иногда повышением температуры тела (до 37-37,5 градусов).

Следует отметить, что при данной патологии симптомы носят «застывший» характер. На протяжении длительного времени отсутствует какое-либо улучшение или разрешение процесса.

На ранних стадиях болезни врач может выслушать (при аускультации) над поверхностью легких свистящие хрипы или крепитацию, но по мере нарастания воздушности легочной ткани определяется ослабленное дыхание и практически отсутствуют хрипы. На более поздних стадиях становится выраженной дыхательная недостаточность. Имеет место диффузный теплый цианоз, частое поверхностное дыхание с участием в акте дыхания и напряжением вспомогательной мускулатуры.

На этапе постановки диагноза кроме клинических данных учитываются результаты рентгенологического исследования и оценки функции внешнего дыхания. Однако обычная рентгенография органов грудной клетки может не выявлять никаких изменений в легких. В таких случаях прибегают к назначению компьютерной томографии.

Тактика ведения больных с облитерирующим бронхиолитом зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто для уменьшения воспаления и подавления активности патологического процесса назначаются кортикостероиды внутрь в больших дозах (60-100 мг в сутки по преднизолону) в течение 6-8 недель. Хороший эффект дает использование ингаляционных форм данных препаратов. Однако при ревматоидном артрите и лекарственно индуцированном бронхиолите такое лечение малоэффективно.

Некоторые авторы для лечения таких пациентов предлагают использовать антибиотики из группы макролидов в течение длительного времени (около 12 недель). Считается, что это улучшает прогноз и функцию внешнего дыхания.

Еще одним направлением лечения является симптоматическая терапия, которая включает назначение:

Причины и факторы риска

У детей первого года жизни в 80% случаев развитие острого бронхиолита связано с респираторно-синцитиальным вирусом. Значительно реже в качестве возбудителя выступают другие вирусные агенты (коронаровирус, энтеровирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, аденовирусы). После двух лет острый бронхиолит у детей чаще вызывается риновирусами и энтеровирусами. Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто в качестве возбудителями заболевания служат риновирусы и микоплазма. Нередко возбудителями острого бронхиолита становятся вирусы простого герпеса, эпидемического паротита (свинки), ветряной оспы и кори, а также хламидии, цитомегаловирус.

Уже к концу первых суток с момента инфицирования начинается некроз эпителия альвеоцитов и бронхиол, активно выделяются медиаторы воспаления, усиливается секреция слизи, развивается лимфоцитарная инфильтрация, на фоне которой происходит отек подслизистого слоя. Таким образом, при остром бронхиолите обструкция дыхательных путей наступает вследствие скопления в просвете бронхиол слизи и отека их стенок, а не спазма бронхов.

У детей первого года жизни бронхиолит в большинстве случаев развивается вследствие респираторно-синцитиального вируса

Малый диаметр бронхов у детей в сочетании с воспалительными изменениями становятся причиной увеличенного сопротивления воздушному потоку. При этом во время выдоха сопротивление больше, чем в момент вдоха. В результате развивается повышенное наполнение воздухом пораженных участков легких, то есть формируется эмфизема.

Как правило, бронхиолитом страдают дети первых лет жизни. Наиболее высокий показатель заболеваемости отмечается у малышей от 2 до 6 месяцев.

Если происходит полная обтурация бронхиол, воздух не может поступить в них, и развиваются ателектазы.

На фоне острого бронхиолита значительно страдает респираторно-вентиляционная функция легких, что приводит к гипоксемии, а при тяжелом течении заболевания и к гиперкапнии. При своевременно начатом лечении улучшение состояния отмечается уже через 3-4 дня, однако явления обструкции сохраняются значительно дольше, иногда до 2-3 месяцев.

При облитерирующем бронхиолите воспалительный процесс, поражающий бронхиолы, приводит к необратимым изменениям их стенок (облитерации просвета, концентрическому сужению). Течение заболевания хроническое, с периодами ремиссий и обострений. К развитию облитерирующего бронхиолита могут приводить следующие факторы:

• инфекционный – вирусы гриппа, парагриппа, цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, микоплазма, ВИЧ, легионелла, клебсиелла, грибы рода Аспергилл;
• ингаляционный – вдыхание раздражающих дыхательные пути газов (аммиак, хлор, диоксид азота, диоксид серы), неорганической и органической пыли, паров кислот, кокаина, а также курение (в том числе пассивное);
• лекарственный – прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, препараты золота, Амиодарон, сульфаниламиды, антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда);
• идиопатический – заболевание развивается на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), воспалительных процессов в пищеварительном тракте (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), лимфомы, синдрома Стивенса – Джонсона, злокачественного гистиоцитоза, аспирационной пневмонии, аллергического экзогенного альвеолита;
• посттрансплантационный – облитерирующий бронхиолит развивается у 20–50% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, легкого, сердца.

Пролиферативный бронхиолит

Другое название данной патологии – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. При этом заболевании в просвете респираторных бронхиол и альвеол разрастается полиповидная грануляционная ткань. В окружающих тканях развивается хроническое воспаление.

Следует отметить, что изменения в альвеолах преобладают над таковыми в бронхиолах, поэтому болезнь протекает с рестриктивными нарушениями и дыхательной недостаточностью. Ее причины в 70-90 % случаев установить не удается. Среди установленных причин наибольшее значение имеют осложнения лекарственной терапии и системные заболевания соединительной ткани.

Понятие

При бронхиолите воспалительный процесс распространяется на мелкие структуры бронхов, что чревато отеком их слизистой оболочки . Из-за этого происходит сужение их просвета. Результатом такого процесса является дыхательная и даже сердечная недостаточность.

В процессе развития стенки бронхиол утолщаются, а далее еще начинает разрастаться соединительная ткань. При этом может осуществляться полное перекрытие просвета.

Выделяют несколько видов патологии:

1. Острого течения. При остром течении на стенках мелких структур оседают лейкоциты и погибшие клетки. По мере развития они, накапливаясь, перекрывают просвет бронхиол. То есть при этом может возникать некроз слизистой оболочки этих малых бронхов.
2. Облитерирующий. Облитерирующий бронхиолит характеризуется инфекционным поражением структур. Это чревато дальнейшим некрозом стенок бронхиол. Облитерирующий бронхиолит имеет такую особенность – проявление полипов в просвете. Если вовремя не начать лечение, то эти образования разрастаются на альвеолы. Данное состояние приводит к сердечной недостаточности.
3. Респираторный. Респираторный тип – это состояние, при котором происходит разрастание соединительной ткани, но клетки структур не отмирают. Если это состояние переходит в хронический процесс, то соединительная ткань зарастает в просвете.
4. Фолликулярный. Фолликулярный бронхиолит поражает лимфатическую ткань, в процессе развития образовываются лимфатические фолликулы . При этом активируется острый процесс.

Острый бронхиолит

Этот вариант поражения бронхиол чаще встречается у детей первого года жизни. Однако в редких случаях возможно его развитие и у взрослых. При этом клиническая картина острого бронхиолита не такая яркая, как в детском возрасте, что объясняется относительно меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой больных является одышка. При объективном обследовании обнаруживают:

• повышение частоты дыхания;
• увеличение числа сердечных сокращений;
• удлинение фазы выдоха;
• свистящие хрипы.

Дополнительные мероприятия

Применение для детей с синдромом бронхиальной обструкции массажа, постурального дренажа и ЛФК дает благоприятный эффект, проявляющийся уменьшением обилия хрипов и степени обструкции. Такие мероприятия нужно вводить на второй день лечения.

Неспецифическая профилактика сводится к возможно более строгой изоляции ребенка первых месяцев жизни, когда бронхиолит течет особенно тяжело. Санитарное просвещение родителей при этом имеет особое значение, так как большинство заражений происходит в семье от лиц с РО – вирусной инфекцией.

Респираторный бронхиолит

Это заболевание дыхательных путей непосредственно связано с курением. Морфологические признаки бронхиолита могут сохраняться в легких курильщика в течение 5 лет после полного отказа от курения. Для него характерно скопление пигментированных макрофагов (скопление пигмента обусловлено курением) в просвете респираторных бронхиол и утолщение альвеолярных перегородок вокруг них.

Респираторный бронхиолит в большинстве случаев имеет бессимптомное течение, но сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.

Профилактика

Своевременное лечение бронхитов, которые чаще всего становятся причиной развития бронхиолита, в большинстве случаев может предотвратить развитие заболевания. Выполнения правил техники безопасности на вредных производствах, а также отказ от курения тоже помогут избежать этой патологии.

Бронхиолит – заболевание бронхиол и мелких бронхов острого воспалительного характера. Наиболее часто наблюдается у маленьких детей, взрослые болеют им значительно реже. Бронхиолит является более опасным заболеванием, чем бронхит, требует незамедлительного, серьезного лечения под тщательным наблюдением врача.

Фолликулярный бронхиолит

Морфологической особенностью данной патологии является наличие в стенке бронхиол лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из гиперплазированных лимфоидных фолликулов. Такой вид бронхиолита часто сочетается с интерстициальной пневмонией и обычно выявляется у лиц, страдающих:

• ревматоидным артритом;
• иммунодефицитными состояниями;
• инфекционными заболеваниями.

Клиническая картина фолликулярного бронхиолита включает следующие признаки:

• одышку и кашель;
• лихорадку;
• рецидивирующие пневмонии.

При этом функциональные легочные тесты могут выявлять различные типы нарушения функции внешнего дыхания. На рентгенограмме появляются диффузные узелковые тени.

Терапия фолликулярного бронхиолита заключается в первую очередь в лечении основного заболевания. В случаях изолированного поражения малых дыхательных путей используют бронходилататоры и кортикостероиды.

С чего начать лечение

Лечение бронхиолита у ребенка должно начинаться с обеспечения соответствующих условий и правильно подобранных препаратов. Обеспечивается покой и постельный режим – с поднятой верхней частью тела. Комнатный воздух должен быть теплый и влажный, обязательно ежедневное проветривание.

Также лечение должно включать этиотропную терапию:

• противовирусные средства – гропринозин, новирин, иммунофлазид,
• антибактериальные препараты – офлоксацин, цефтриаксон, сумамед, макропен.

Антибиотики назначают только в случае, если болезнь дала побочный эффект. В симптоматические средства входят жаропонижающие, муколитики и отхаркивающие сиропы и таблетки.

Бактериальная пневмония у ребенка

Лечение тяжелого течения бронхиолита

Уже доказано, что эффект при бронхиолите дает только кислород, ингаляции которого ведут к коррекции гипоксемии, не создавая угрозы нарастания избыточного количества СО2 в крови.

Врачи рекомендуют применение 40% смеси кислорода с воздухом. В отдельных случаях приходится прибегать к проведению искусственной вентиляции. Успокоение ребенка способствует снижению потребления кислорода.

Спазмолитические препараты

Широко применяется эуфиллин. В случае наступления положительного эффекта после введения первой дозы (внутримышечно или внутривенно) порядка 4 мг/кг, дальнейшее лечение проводится с дозировкой 0,5 мг/кг.ч, с учетом первой дозы, но не более 10 мг/кг.сут.

Важно! Превышение суточной дозы либо слишком частое введение препарата в меньшей суточной дозе нередко приводит к возникновению побочных явлений – рвота, сильные головные боли.

Антибиотики

В большинстве случаев детям с бронхиолитом все же приходится назначать антибиотики по двум соображениям. Во-первых, часто трудно исключить у тяжелобольного ребенка пневмонию, даже при преобладании признаков бронхиолита. Во-вторых, антибиотики применяют с целью предотвратить бактериальные осложнения.

Первые 12-24 ч болезни назначают метициллин или ампициллин по 200 ЕД/кг внутримышечно. Их получают дети, у которых в клинической картине заболевания выявляются признаки, не позволяющие исключить пневмонию: температура выше 38°С, неравномерность усиления легочного рисунка на рентгенограмме, наличие лейкоцитоза и нейтрофилеза, признаки гипоксии мозга.

Диффузный панбронхиолит

Характерной особенностью этого заболевания является поражение не только бронхиол, но и бронхов, и пазух носа. Оно развивается у лиц с наследственной предрасположенностью (наличие особого лейкоцитарного антигена), но природа его остается до конца не ясной. Чаще оно выявляется у жителей Китая, Кореи, Японии, редко – у европейцев.

Диффузный панбронхиолит чаще возникает у мужчин среднего возраста (не имеющих анамнеза курения) и проявляется:

При обследовании выявляются:

• сухие хрипы и крепитация над поверхностью легких;
• изменения в лабораторных анализах (повышение уровня сывороточного Ig А, положительный ревматоидный фактор или антинуклеарные антитела);
• обструктивный тип дыхательных расстройств при исследовании функции внешнего дыхания;
• рентгенологические изменения (диффузные плохо очерченные тени, бронхиолоэктазы и др.).

Для лечения таких больных применяются макролиды. Причем используется не их антибактериальное действие, а противовоспалительное. Они назначаются в малых дозах в течение длительного времени (около 20 месяцев). Дополнительно необходима симптоматическая терапия, при инфекционных осложнениях – антибиотики.

Как протекает бронхиолит у взрослых

Бронхиолит у взрослых встречается немного реже, нежели у детей. Тем не менее это опасное заболевание требует повышенного контроля со стороны пациента и врачей. Бронхиолит являет собой воспалительный процесс, затрагивающий слизистые оболочки дыхательных путей и наименьшие ветви бронх — бронхиолы.
Пораженные бронхиолы закупориваются, и таким образом нарушаются нормальный обмен кислорода и выделение углекислого газа. Больной не может полноценно дышать и чувствует сильную боль в диафрагме. Данное явление может понести за собой серьезные осложнения, если вовремя не предпринять необходимые меры и не начать лечение.

Общая характеристика, виды заболевания

Бронхиолит относится к группе воспалительных заболеваний дыхательных органов. Часто болезнь путают с бронхитом. Однако они отличаются очагом воспаления и выраженностью симптомов.

Бронхит поражает средние и крупные бронхи, а бронхиолит – нижние части дыхательных путей, которые представлены бронхиолами (мелкими бронхами).

Бронхиолит у взрослых развивается намного динамичней, чем бронхит. Кашель и одышка имеют приступообразный характер. Недуг относят к одним из наиболее опасных заболеваний органов дыхания. Это объясняется тем, что воспаляющиеся бронхиолы расположены рядом с альвеолами, через которые кровь обогащается кислородом. Длительное заболевание приводит к кислородному голоданию организма, что опасно для здоровья и жизни человека.

При воспалении слизистая оболочка бронхиол отекает. Со временем их просвет сужается, утолщаются стенки, по всему пространству бронхиол разрастается соединительная ткань. Опасность таких процессов состоит в том, что они приводят к развитию дыхательной и сердечной недостаточности.

Согласно статистическим данным, смертность в результате осложнений бронхиолита составляет около 1%. Более распространенным осложнением болезни является развитие у пациента бронхиальной астмы.

В медицине выделяют несколько видов заболевания:

• облитерирующий бронхиолит;
• острый бронхиолит;
• фолликулярный бронхиолит;
• респираторный бронхиолит.

Облитерирующий бронхиолит представляет собой воспалительное заболевание малых бронхов инфекционного характера, которое сопровождается отмиранием всей стенки бронхиол или некоторых ее частей. Облитерирующий бронхиолит вызывается такими возбудителями:

При таком виде заболевания просвет малых бронхов зарастает полипами. Если болезнь не лечить, она распространяется на альвеолы. Нарушается кровоток, повышается давление в артерии, которая проходит через легкие. Это приводит к прогрессу легочной и сердечной недостаточности. Облитерирующий бронхиолит часто является осложнением острого бронхиолита.

Острый бронхиолит характеризуется тем, что в процессе заболевания на стенки бронхиол попадают лейкоциты и остатки погибших клеток. Со временем они накапливаются и закрывают просвет бронхиол. Этот вид заболевания также может сопровождаться некрозом эпителия слизистой оболочки малых бронхов.

Вокруг мембран и капилляров скапливаются нити фибрина. Острый бронхиолит в основном имеет инфекционную этиологию, однако может развиваться при осложнениях пневмонии, патологиях иммунной системы, а также в качестве побочного действия некоторых лекарств.

Фолликулярный бронхиолит сопровождается увеличением лимфатической ткани в стенках малых бронхов. При запущенной стадии на пораженном месте начинают образовываться лимфатические фолликулы. Просачивание лимфатической ткани на стенки бронхиол вызывает острый воспалительный процесс. У взрослых фолликулярный бронхиолит встречается очень редко.

Респираторный бронхиолит характеризуется врастанием в бронхиолы и альвеолы соединительной ткани. При этом отмирание клеток малых бронхов не происходит. При запущенной стадии болезнь переходит в хронический облитерирующий бронхиолит, который сопровождается зарастанием просветов бронхиол соединительной тканью. Этот вид заболевания характерен для заядлых курильщиков, а также людей, которые длительное время проживают или проживали ранее в местности, загрязненной вредными химическими элементами.

Причины заболевания у взрослых

Причины облитерирующего бронхита могут быть весьма разнообразными. Он может возникнуть вследствие заражения вирусом или вирусно-бактериальной инфекцией. Иногда возбудителем становится парагрипп, аденовирус, риновирус или эпидемический паротит (более известен как свинка). Волне вероятно возникновение бронхиолита при попадании в дыхательные пути вредных газов или сильно охлажденного воздуха. Если бронхиолы воспаляются, это приводит не только к кислородному голоданию организма, но и нарушению привычного кровообращения.

В зависимости от причины возникновения, недуг делят на виды. Если заболевание проявляется из-за вируса, его классифицируют как постинфекционный. Когда патологию вызывает отравление различными газами, кислотными испарениями, пылью разного происхождения, сигаретным дымом, ее называют ингаляционным бронхиолитом.

Если присутствовало длительное лечение медикаментозными препаратами, может развиться вид лекарственной патологии. К данным случаям относят использование препаратов содержащих пенициллин, интерферон, цефалоспорин, блеомицин.

Существует также вид бронхиолита, который классифицируют как идеопатический. Вид носит название облитерирующего бронхита, когда подобная болезнь вызывается инфекцией ВИЧ, цитомегаловирусом, герпесом, аспергиллой, пневмоцистой, легионеллой, клебсиеллой.

Симптомы

Бронхиолит проявляет такие симптомы:

• Затрудненный процесс дыхания, так как при этой патологии возникает дыхательная недостаточность. Частота дыхания может достигать 40 и более вдохов в минуту. При этом дыхание будет поверхностным.
• Боли в области груди возникают по причине постоянного напряжения мускулатуры межреберной локализации.
• Общая слабость возникает по причине недостатка дыхания, организм истощается.
• Повышение температуры тела не больше 37,50С, но иногда при острой бактериальной инфекции показатель повышается до 390С.
• Сухой кашель с выделением небольшого количества мокроты.
• Синюшность носогубного треугольника.

На начальном этапе заболевания будут проявляться признаки, схожие с ОРВИ. Это насморк, покашливание и затрудненное дыхание.

Если на эти симптомы человек не обращает должного внимания, то облитерирующий бронхиолит переходит в хроническую форму. При этом дыхательная недостаточность не так явно выражена. Может быть только одышка, которая значительно усиливается при физических нагрузках. Но если соответствующего лечения так и не будет, то одышка постепенно будет интенсивнее и начнет проявляться уже в состоянии покоя.

Кроме того, хроническое течение патологии проявляется синюшностью кожных покровов. Данный симптом возникает по причине недостаточности кислорода в организме, а также из-за избытка углекислого газа в крови.

Симптомы бронхиолита у взрослых

В первой половине протекания болезни человек может ощутить симптомы, похожие на ОРВИ. Могут появиться насморк, кашель и заложенность дыхательного пути. На следующем этапе, когда затрагиваются мелкие бронхи, больной чувствует слабость. Он становится раздражительным и вялым. В груди появляется хрипота. Дыхание становится тяжелым и частым, и возникает лихорадка. Человек из-за болей не может нормально есть. Замечается одышка. Симптомы усиливаются и ухудшаются.

Инфекция распространяется в нижний отдел дыхательных путей. Кожный покров может приобрести синий цвет. Носовые крылья при этом становятся раздутыми. Межреберные и подключичные промежутки могут запасть. Легкие в это время надуваются, а печень слегка выступает. Когда врач прослушивает больного, может заметить сильные хрипы различной интенсивности и удлиненный выдох. Хронический бронхиолит развивается с теми же симптомами на протяжении долгих лет. Основным признаком хронической формы является постоянная одышка.

Чтобы не пропустить развитие серьезного заболевания, человеку нужно обратиться к доктору, если он заметит следующие симптомы:

• появление одышки;
• посинение кожного покрова;
• разнообразные непривычные звуки в легких;
• во время вдоха, ребра как будто западают;
• дыхание становится частым;
• сильный душащий кашель;
• дыхание становится хриплым и появляется свист в легких.

Если вовремя обратить внимание на подобные признаки, удастся избежать многих серьезных последствий и осложнений (пневмония, астма или туберкулез)

Симптомы

Болезнь начинается остро или может стать осложнением бронхита. Характерно повышение температуры до 38-39 градусов, лихорадка.

мечается выраженная одышкаа – частота дыхания достигает 40 и больше вдохов в минуту (для взрослых). Дыхание поверхностное, в дыхательный акт вовлекается вспомогательная мускулатура. Лицо одутловатое, отмечается цианоз носогубного треугольника. Характерная поза – грудь в позиции вдоха с поднятым плечевым поясом. Появляется мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты. Из-за значительного напряжения межреберной мускулатуры и диафрагмы отмечаются боли в груди. На выдохе слышны свистящие хрипы.

Диагностирование и лечение бронхиолита

При обращении больного к врачу проводят ряд диагностических процедур, направленных на выявление болезни и степени ее тяжести.

Первым этапом после визуального осмотра пациента и сбора анамнеза болезни является рентгенография содержимого грудной клетки. После этого человеку необходимо сдать кровь для изучения ее газового содержимого. С полостей горла и носа берут мазок и обследуют на наличие вируса. Микробная пневмония исключается методом посева крови и слизи на микрофлору и реакции на антибиотики. Рентген может обнаружить патологию в виде легочной эмфиземы и перибронхиальных утолщений. В кровяном анализе могут проявиться признаки лимфоцитоза. Особое внимание обращают на газовый состав крови и ее насыщенность кислородом. Эти данные являются актуальными даже в период выздоровления. Также используют КТ. Для исследования бронхов проводят бронхоскопию. Чтобы обследовать легкие, делают биопсию.

Лечение бронхиолита — очень тяжелый и ответственный процесс. Как правило, подозрения на заболевание возникает, когда оно уже приобрело ярко выраженный характер и успело поразить бронхиолы и легкие. Госпитализация в этом случае обязательна. В некоторых случаях приходится направлять пациента в отделение реанимации. Важно помнить, что лечить подобный недуг дома бабушкиными методами недопустимо. Очень часто обыкновенные противовирусные препараты могут не действовать. Больному вводят вещества, чтобы расширить пути дыхания и обеспечить кровь кислородом.

Лечение облитерирующего бронхита может включать в себя: терапию антибиотиками, оксигенотерапию, глюкокортикоиды и бронходилататоры. Если необходимые меры не предпринимаются вовремя, это может вызвать осложнения. К ним относятся: различные бактериальные инфекции, недостаточность дыхательных путей, недостаточность сердца, пневмония, астма, онкология легких и туберкулез.

Если человек входит в группу риска, работая в учреждениях с многочисленным скоплением людей, необходимо регулярно проходить обследование. Это поможет выявить опасное заболевание на ранних стадиях и предотвратить появление серьезных осложнений. При малейших подозрениях на болезнь бронхиолита, нужно обратиться к квалифицированному врачу.

Признаки хронического бронхиолита

Затяжная болезнь ведет к частичной или полной закупорке бронхов. Из-за этого нарушается легочное кровообращение, что в свою очередь ведет к вздутию легкого.

При хроническом бронхиолите дыхательная недостаточность выражена не так явно, как при остром. В течение долгого времени слабая одышка может быть единственным признаком заболевания. Дискомфорт усиливается во время занятий спортом или просто во время физической нагрузки. Постепенно одышка становится все сильнее, появляясь даже в периоды покоя.

Также при длительном течении болезни кожа может приобрести синюшный цвет

. Это связано с нехваткой кислорода в крови и избытком углекислого газа.

Кроме того, если вовремя не лечить бронхиолит, костная ткань начинает разрастаться. За счет этого меняется форма пальцев и ногтевой пластины.

Бронхиолит у взрослых

Бронхиолит – это такое заразное заболевание, при котором воспаляются мельчайшие бронхиолы, что вызывает закупорку, нарушает работу респираторной системы.

Бронхиолами называют конечные отрезки в бронхиальном древе, не превышающие в диаметре 1 мм.

Воспалительные явления в бронхиолах вызываются вирусами. Заболевание часто встречается у младенцев, детей раннего возраста, взрослые страдают бронхиолитом реже.

Подробнее о бронхиолите у детей рассказано в статье Бронхиолит у грудничков и детей до 2 лет.

У взрослых бронхиолит провоцируется не только вирусной инфекцией, он развивается после трахеобронхита, ларингита, синусита.

Рискуют заболеть:

• курильщики с большим стажем курения;
• лица, проходящие лечение амиодароном, интерфероном, цефалоспоринами, блеомицином.

Вызвать бронхиолит у взрослого может резкое вдыхание воздуха на морозе или паров ядовитых веществ. К группе риска относятся люди, перенесшие трансплантацию, работники детских учреждений, химзаводов, люди, работающие с токсичными веществами.

Основной причиной бронхиолита являются простудные инфекции, грипп. Самый частый возбудитель болезни — RSV — респираторно-синцитиальный вирус, провоцирующий бронхиолит у детей и взрослых.

Протекает воспаление бронхиол с температурой 39 0 C и надсадным кашлем со скудной вязкой мокротой. Симптомы бронхиолита похожи на признаки рецидива бронхита, пневмонии, насморка, гайморита, назофарингита, но методы их лечения различны.

Ведущий симптом бронхиолита — одышка. Присутствие одышки при бронхите можно считать первым признаком развивающегося бронхиолита.

Сначала больной ощущает затруднение дыхания во время выполнения физической работы, очень быстро одышка прогрессирует, не оставляя человека и в покое. Нехватка кислорода вызывает цианоз.

Дыхание сопровождается хрипами, на вдохе слышится писк. Больному тяжело вдохнуть, дыхание становится очень поверхностным, плечевой пояс приподнимается, остается в таком положении. При дыхании видно, как напряженно работают межреберные мышцы.

Человека мучает сухой кашель, саднящие боли в груди. Появляются такие интенсивные боли из-за перенапряжения межреберных мышц и диафрагмы, выполняющих многократно более тяжелую работу, чем при отсутствии воспаления в бронхиолах.

У взрослых молодого возраста кашель вскоре становится более влажным, мокрота разжижается, лучше отходит. Состояние больного значительно улучшается.

В случае тяжелого протекания бронхиолита, что особенно часто отмечается у пожилых людей, больному требуется покой, соблюдения режима питания, сна.

Сухой свистящий звук, отчетливо слышимый при выдохе, указывает на воспалительный процесс, обструкцию бронхиол и мелких бронхов.

При значительном ухудшении состояния и остром протекании бронхиолита:

• одышка достигает 40 дыханий за минуту;
• сердечный ритм достигает 140 ударов в 1 минуту;
• на электрокардиограмме обнаруживаются признаки перегрузки правого предсердия.

Особенностью острого бронхиолита во взрослом возрасте является отсутствие повышения температуры, воспалительных изменений в анализах крови.

Ведущим признаком воспаления служит появление сухих хрипов при прослушивании легких, сердечная, легочная недостаточность, интоксикация организма, проявляющаяся головной болью, слабостью, быстрой утомляемостью.

Бронхиолит: от эмпиризма до научных доказательств

Бронхиолит является самой распространенной вирусной инфекцией нижнего дыхательного тракта, поражающей младенцев в первый год их жизни. Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от трех до 9 месяцев. Клинический профиль бронхиолита является следствием воспалительной обструкции малых дыхательных путей. В более чем 50% случаев причиной является этиологический агент, называемый респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Недавно были опубликованы первые международные руководства по лечению детей, страдающих бронхиолитом. Первое такое руководство было составлено специальным подкомитетом, созданным Американской академией педиатров (ААП), при поддержке некоторых влиятельных международных ассоциаций, занимающихся изучением заболеваний дыхательных путей, включая Американское общество грудных болезней и Европейское общество дыхательных путей. Второе руководство было составлено Шотландской межколлегиальной сетью обмена рекомендациями (SIGN [англ.]). Данная статья была написана для того, чтобы дополнить рекомендации по лечению детей, страдающих бронхиолитом, посредством обсуждения ключевых моментов, касающихся диагностики, лечения и профилактики на основании рекомендаций, данных в вышеуказанных документах.

Диагностика

Диагностика бронхиолита является чисто клинической процедурой и осуществляется на основании истории болезни и объективного осмотра [1–3]. Продромы бронхиолита являются типичными для инфекции верхних дыхательных путей (чихание и обильные выделения из носа) и длятся от двух до трех дней. Они, как правило, сопровождаются средней температурой (высокая температура не является типичным симптомом). После этого появляется затрудненное дыхание, тахипноэ, стридор и кашель [1]. Трудности с дыханием у детей, вызванные бронхиолитом, могут стать причиной проблем с кормлением [1–3]. Наконец, бронхиолит может сопровождаться апноэ в первые два или три месяца жизни [4]. При аускультации можно услышать четкие крепитации при вдохе и стридор при выдохе. Разные авторы по-разному интерпретируют эти результаты: в частности, европейские авторы считают, что наличие крепитаций является основным признаком для постановки диагноза бронхиолита, в то время как американские авторы подчеркивают наличие стридора при выдохе [3]. Одним из следствий этих разногласий стало то, что дети при втором или третьем эпизоде стридора, вызванном вирусной инфекцией, в течение длительного времени включались в исследования бронхиолита. Эта группа, возможно, состоит частично из детей с рано начавшейся астмой, а включение их в исследования бронхиолита часто приводило к противоречивым результатам и выводам.

Степень тяжести течения бронхиолита может варьироваться. Для определения степени тяжести течения заболевания используются следующие клинические показатели: трудности в кормлении, апноэ, летаргия, частота дыхания, превышающая 70/мин, расширение ноздрей, значительные межреберные ретракции и цианоз [3]. Факторами, приводящими к более тяжелому течению заболевания, являются: возраст до 12 недель, преждевременное рождение, гемодинамически значимые врожденные сердечные заболевания, хронические заболевания легких и состояния, при которых иммунитет ослаблен [2].

Несмотря на то, что диагностика бронхиолита является клинической процедурой, некоторые осмотры с использованием специального оборудования могут дать важную информацию, которая поможет в случаях, когда диагноз сомнителен, или на которую можно опираться во время последующего лечения ребенка.

Пульсовая оксиметрия

В настоящее время не существует опубликованных исследований, которые подтвердили бы предел насыщения артериальной крови кислородом, при котором ребенка, страдающего бронхиолитом, рекомендуется госпитализировать. Руководства, изданные SIGN, рекомендуют госпитализировать детей, насыщенность у которых достигает значения < 92% [3], в то время как руководства ААП рекомендуют применение кислородной терапии в случаях, когда показатели насыщения стабильно ниже 90% [2].

Некоторые авторы показали взаимосвязь между низкими показателями насыщения и более серьезным течением болезни [5] и более длинным периодом госпитализации [6]. Вполне возможно, что знание о насыщении кислородом привело к увеличению количества случаев госпитализации больных, страдающих бронхиолитом [7]. Однако истинная польза госпитализации, осуществляемой на основании показателей насыщенности, и ее эффекты на последствия болезни должны быть еще доказаны [8].

Рентгенография грудной клетки

В настоящее время не существует доказательств того, что обычная рентгенография грудной клетки может быть полезна при диагностике бронхиолита у детей. Рентгенография грудной клетки часто выявляет патологические аспекты во время бронхиолита. Однако нет никаких неоспоримых доказательств того, что эти аспекты имеют прогностическое значение в отношении тяжести и течения болезни [2, 9]. Исследование, проведенное в 30 педиатрических больницах Соединенных Штатов, показало крайне нестабильную полезность рентгенографии грудной клетки детей, страдающих бронхиолитом. Также выяснилось, что дети, которым была проведена рентгенография грудной клетки, получали больше антибиотиков и дольше оставались в больнице [10].

В настоящее время, по причине того, что не проводилось рандомизированных, контролируемых исследований, которые доказали бы пользу рентгенографии грудной клетки, проведение этой процедуры не рекомендуется для диагностики детей, страдающих бронхиолитом. Однако проведение данной процедуры настоятельно рекомендуется в случае, когда у детей наблюдается затянувшееся или особое тяжелое течение болезни, или в тех случаях, когда диагноз сомнителен [2].

Химический анализ крови

Определение числа форменных элементов крови, количества лейкоцитов, биохимического профиля и С-реактивного белка (СРБ) не предписывается для детей с типичными симптомами бронхиолита [2]. Определение газового состава артериальной крови может помочь при оценке состояния детей, страдающих серьезным расстройством дыхания [3].

Вирусологические тесты

Тест на респираторно-синциатильный вирус (РСВ), который в настоящее время может проводиться очень быстро с помощью метода назофарингального аспирата, полезен для того, чтобы выработать подходящую стратегию изоляции пациентов с целью предотвращения распространения инфекции по больнице (LGP SIGN). Кроме того, обнаружение РСВ подтверждает вирусную этиологию бронхиолита и предотвращает ненужный прием антибиотиков.

Лечение

Бронходилятатор

Ни руководство SIGN, ни руководство ААП не содержит рекомендаций по использованию бронходилятатора (альфа- и бета-адренергетики) для лечения бронхиолита. Руководство ААП, однако, советует провести терапевтический тест с помощью бронходилятатора, использование которого должно быть продолжено только в том случае, если регистрируется четкая клиническая реакция [2] (табл. 1). Некоторые исследования, проведенные у детей, страдающих бронхиолитом, показали улучшение в клинических показателях и насыщении кислородом сразу же после приема Альбутерола [11, 12]. Однако эта эффективность не подтвердилась всеми исследованиями [13], и даже в тех случаях, где она была все-таки зарегистрирована, эти улучшения не длились более 60 минут после приема препарата [14].

Также выяснилось, что лечение Альбутеролом не было эффективным для детей, госпитализированных с бронхиолитом средней тяжести; в этих случаях препарат не влиял на тяжесть и длительность заболевания [15]. Во время недавно проведенного исследования [16] оценивался эффект нескольких бронхидилятаторов (левалбутерол, рацемический сальбутамол и эпинефрин) на сопротивляемость дыхательных путей у госпитализированных детей, больных бронхиолитом, которым была предписана интенсивная терапия с помощью механической вентиляции. Все бронходилятаторы вызвали одинаковое снижение сопротивляемости. Однако это снижение не оказалось клинически значимым [16].

Было обнаружено, что даже распыленный адреналин не оказывает никакого эффекта в лечении детей, страдающих бронхиолитом. Рандомизированное контролируемое исследование не показало какого-либо значимого клинического улучшения или сокращения длительности госпитализации детей, проходящих лечение посредством распыленного адреналина [6]. Сравнение Альбутерола и адреналина дало противоречивые результаты. Согласно Кокрановскому обзору адреналин более эффективен, чем Альбутерол [17]. С другой стороны, недавнее исследование [18] показало превосходство лечения Альбутеролом над лечением адреналином по данным пункта скорой помощи: дети, получавшие Альбутерол, выписывались быстрее (т. е. им не приходилось возвращаться в больницу).

В заключение следует отметить, что бронходилятаторы (Альбутерол и адреналин) не должны повседневно использоваться для лечения детей, страдающих бронхиолитом [2, 13, 19]. Однако, несмотря на то, что не существует доказательств эффективности бронходилятаторов, на основании клинического опыта можно предположить, что в некоторых случаях лечение детей посредством бронходилятатора может быть эффективным [2]. Таким образом, рекомендуется провести терапевтическое испытание с использованием бронходилятаторов, объективно проверить реакцию на лечение (оценка стридора, частоты дыхания и насыщения кислородом) и продолжить лечение бронходилятатором только в том случае, если будет зарегистрирована клиническая эффективность. Для такого исследования рекомендуется использовать Альбутерол, так как у адреналина короткий период действия, значительные возможные побочные эффекты и, кроме того, он практически не используется в домашних условиях [2].

Не существует никаких доказательств эффективности терапии аэрозолем с антихолинергиками при лечении бронхиолита [2, 3].

Кортикостероиды

Ни руководство SIGN [3], ни руководство ААП [2] не рекомендуют использовать систематические или ингалируемые стероиды для лечения бронхиолита (табл. 1).

Кокрановский обзор, состоящий из 13 статей, не показал какой-либо статистически значимой разницы в клинической эффективности между детьми, страдающими бронхиолитом и получавшими систематическое лечение кортикостероидами, и детьми, получавшими лечение посредством плацебо [20]. В подтверждение этих данных недавно проведенное исследование, включавшее 600 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев, которые поступали в отделение скорой помощи по причине бронхиолита, показало, что лечение посредством приема однократной дозы перорального дексаметазона (1 мг/кг) не влияет сильно на необходимость и длительность госпитализации и не меняет клинические показатели у детей через четыре часа после приема кортизона [21]. Также не было зарегистрировано никакой эффективности после анализа подгрупп, состоящих из атопических детей и детей, у которых РСВ был изолирован в назофарингальном аспирате. В отличие от этих результатов, исследование в Таиланде, в котором участвовали дети в возрасте до 24 месяцев, госпитализированные по причине первого эпизода стридора, показало эффективную реакцию на внутримышечную дозу дексаметазона (0,6 мг/кг) в отношении продолжительности заболевания [22]. Однако этиология бронхиолита у этих детей не была установлена. Поэтому можно предположить, что у некоторых из этих детей на самом деле случился первый эпизод астмы, вызванный риновирусом [23].

Что касается ингалируемых кортикостероидов, то опубликованные исследования не показали никакой эффективности [2]. Кроме этого, в недавно опубликованном Кокрановском обозрении был сделан вывод, что не существует доказательств того, что ингалируемые стероиды, принимаемые во время острой фазы бронхиолита, способны предотвратить рецидивный постбронхиолитный стридор [24].

Рибавирин

Рибавирин является синтетическим аналогом гуанозина, обладающим антивирусным действием. Его не рекомендуют использовать в качестве повседневного средства для лечения бронхиолита (табл. 1).

Данные об эффективности применения рибавирина при лечении бронхиолита очень неопределенные. Некоторые из исследований, в которых изучались эффекты такого лечения на острых стадиях заболевания, показали клинические улучшения, которые не были подтверждены другими из этих испытаний [25].

Эффект долгосрочного лечения посредством рибавирина тоже был изучен. И снова в этом случае результаты противоречивы: некоторые исследования показали, что такое лечение снижает риск рецидивных бронхоспазмов и астмы [26, 27]; в то время как другие показывают, что никакого долгосрочного защитного эффекта нет [28, 29].

Учитывая скудость сведений о результатах исследований эффективности, рекомендуется не использовать рибавирин в качестве повседневого средства для лечения детей, страдающих бронхиолитом. Однако он может быть предписан в ограниченной дозе для детей, у которых заболевание проходит очень тяжело или жизнь которых может находиться в опасности по причине основных заболеваний, таких как иммунодефицит или гемодинамически значимое врожденное сердечное заболевание [2].

Антибиотики

Руководства не рекомендуют повседневно применять антибиотики, которые могут быть предписаны в ограниченной дозе в случае, когда у детей, страдающих бронхиолитом, наблюдаются признаки сосуществования бактериальной инфекции [2, 3] (табл. 1).

Вероятность возникновения вторичной бактериальной инфекции у детей, страдающих бронхиолитом, довольна низка [2]. Таким образом, превентивное лечение антибиотиками не имеет оснований. Эти вторичные бактериальные инфекции в первую очередь поражают верхние дыхательные пути (в частности, часто регистрируется острый средний отит), и они должны лечиться только тогда, когда они появляются.

Рентгенография грудной клетки в случае бронхиолита может выявить наличие ателектазных областей или инфильтратов, которые могут интерпретироваться как признаки пневмонии, что приводит к ошибочному назначению антибиотиков.

Рандомизированное, контролируемое исследование, в котором участвовали дети, страдающие бронхиолитом, и дети, страдающие пневмонией, показало, что лечение антибиотиками не оказывало никакого эффекта на течение заболевания в подгруппе детей, страдающих РСВ-бронхиолитом [30]. В недавнем Кокрановском обозрении, несмотря на то, что в нем описано только одно исследование, которое отражало установленные критерии включения [31], было сделано заключение о том, что нет доказательств того, чтобы рекомендовать применение антибиотиков для лечения бронхиолита. В обозрении, однако, сказано, что было бы полезно идентифицировать подгруппы пациентов, для которых лечение антибиотиками может быть предписано (например, дети, госпитализируемые в отделение интенсивной терапии; дети с РСВ, приобретенным в больнице; дети с гемодинамически значимым сердечным заболеванием) [32].

Недавно было предложено использовать макролиды для лечения бронхиолита, но не из-за их антибиотического действия, а из-за их противовоспалительного иммуномодифицирующего эффекта. Рандомизированное, контролируемое исследование при участии ограниченного количества детей показало, что три недели лечения кларитромицином в случаях РСВ-бронхиолита ведут к более короткому сроку госпитализации и добавке кислорода [33]. Кроме этого, авторы описывают значительное снижение в некоторых хемокинах плазмы (ИЛ-6, ИЛ-8 и эотаксин), что подтверждает возможный иммуномодифицирующий эффект кларитромицина у детей, получающих лечение [33]. Однако более позднее исследование, при котором применялся цикл лечения азитромицином, не показало никаких положительных эффектов на последствия РСВ-бронхиолита [34].

Другие виды лечения

Монтелукаст

Недавно было доказано, что лечение посредством монтелукаста не может изменить клиническое развитие острой фазы бронхиолита [35] (табл. 2). В результате пробного исследования, проведенного в 2003 г., было выдвинуто предположение о том, что монтелукаст может играть определенную роль в контроле над рецидивными постбронхиолитными респираторными симптомами [36]. Однако в более позднем и широком исследовании прием монтелукаста при появлении бронхиолита в течение 24 недель не привел к значительному снижению рецидивных респираторных симптомов в течение 6 недель, следующих за острой стадией [37]. Таким образом, в настоящее время монтелукаст нельзя рекомендовать для лечения острого бронхиолита или для профилактики постбронхиолитных симптомов. Дальнейшие исследования необходимы для оценки эффективности данного лечения в подгруппах детей, у которых были отмечены респираторные симптомы, продолжающиеся после бронхиолита [7].

Распыленный гипертонический солевой раствор

Было доказано, что распыленный гипертонический солевой раствор может быть эффективным для детей, страдающих бронхиолитом (табл. 2). Он приводит к значительному сокращению длительности госпитализации по сравнению с плацебо [38]. Кокрановское обозрение [39] проанализировало четыре клинических испытания, в которых для лечения бронхиолита использовался солевой раствор. Был сделан вывод, что солевой раствор может быть эффективным в лечении бронхиолита в том, что касается сокращения продолжительности госпитализации и снижения уровня клинических показателей. В испытаниях, включенных в это обозрение, солевой раствор использовался вместе с бета2-адренергическим бронходилятатором [39]. Несмотря на то, что точный механизм действия солевого раствора пока не полностью ясен, считается, что он помогает устранять слизь посредством осмотического увлажнения, приостановки выделения слизистого секрета и снижения эдемы. В том числе одним из наиболее рациональных способов лечения бронхиолита у детей младшего детского возраста (с первого года) видится рациональным использование комплекса Отривин Бэби для ухода за полостью носа ребенка.

Появление на фармацевтическом рынке комплекса Отривин Бэби значительно облегчает проведение очищения и увлажнения слизистой оболочки носа при лечении ринитов у детей раннего возраста (с рождения до трех лет). Комплекс средств Отривин Бэби включает: капли для орошения полости носа, спрей, аспиратор назальный, сменные насадки для аспиратора.

Конструкция аспиратора Отривин Бэби не позволяет воздуху проникать внутрь носовых ходов и предотвращает обратное попадание слизи. Форма и размер компонентов исключают риск несчастного случая при использовании родителями. Безопасность процедуры позволяет проводить ее так часто, как этого требует состояние ребенка. Использование сменных одноразовых насадок предотвращает инфицирование родителей. Отривин Бэби способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки носа, способствует разжижению слизи и облегчает ее удаление из носа, усиливает резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует удалению аллергенов со слизистой оболочки носа при аллергических ринитах.

Другими препаратами, которые были предложены для лечения острого бронхиолита, являются: распыленная дезоксирибонуклеаза [40] и фуросемид [41], но их эффективность не была доказана.

Было выдвинуто предположение о том, что метилксантины, такие как теофиллин и кофеин, могут играть роль в лечении апноэ, связанного с РСВ-бронхиолитом [42, 43].

В качестве других терапевтических возможностей для лечения бронхиолита, потенциальная эффективность назально принимаемых малых интерферирующих РНК, нацеленных на определенные гены РСВ, была доказана на моделях животных.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия играет фундаментальную роль при лечении младенцев, страдающих бронхиолитом. Она, в основном, сводится к тому, чтобы обеспечивать надлежащее потребление жидкости и кислорода.

Потребление жидкости через назогастральный зонд [3] или внутривенно [2] должно обеспечиваться тогда, когда ребенок не может больше безопасно получать питание по причине нарушения дыхания, т. е. без риска вдыхания [2, 3]. Респираторная РСВ-инфекция может сопровождаться неадекватным выделением антидиуретического гормона (АДГ) и задержкой жидкости [44–46]. В этом случае жидкости должны надлежащим образом вводиться внутривенно.

Добавление кислорода рекомендуется во всех случаях там, где у ранее здорового ребенка постоянно регистрируется насыщение кислородом ниже 90% [2] или 92% [3] во время бронхиолита. Терапия кислородом может, однако, также предписываться в случаях значительных трудностей с дыханием. Это добавление должно прекращаться, когда насыщение стабильно превышает 90%, ребенок ест хорошо, а расстройство дыхания минимально [2].

Руководства также рекомендуют назальную аспирацию (в том числе с использованием комплекса Отривин Бэби) для того, чтобы очистить ноздри от выделений и улучшить дыхание ребенка [2, 3]. Эта процедура должна проводиться до измерения уровня насыщения [2]. Кроме этого, выполнение процедуры назальной аспирации с использованием аспиратора Отривин Бэби до принятия пищи может облегчить кормление ребенка. С другой стороны, не существует доказательств того, что гипофарингальная или ларингальная аспирация оказывает какие-либо положительные эффекты.

Респираторная физиотерапия рекомендуется для лечения детей, страдающих бронхиолитом [2, 3]. В систематическом Кокрановском обозрении был сделан вывод о том, что респираторная физиотерапия снижает продолжительность госпитализации, улучшает клинические показатели, но, к сожалению, не снижает потребность в дополнительном кислороде для детей, страдающих бронхиолитом.

Предотвращение заболевания и профилактика

Руководства описывают несколько эффективных мер для снижения риска инфекции РСВ у детей и для предотвращения заражения других детей, особенно в условиях больницы.

Одним из защитных факторов против инфекции РСВ является кормление грудью [2]. В грудном молоке содержатся различные антитела, защищающие от РСВ (IgG, IgA и интерферон-альфа). Кроме того, было доказано, что относительный риск госпитализации детей, получающих грудное кормление, по причине инфекции РСВ вдвое ниже, чем у детей, не получающих грудное кормление [47].

Напротив, значительным фактором риска заражения РСВ для младенцев является пассивное курение. Многочисленные исследования показали более высокую частоту заболеваний нижних дыхательных путей у детей, подверженных пассивному курению. В данном конкретном примере было показано, что подвержение пассивному курению ребенка в домашних условиях увеличивает риск РСВ-бронхиолита в четыре раза [48]. Поэтому руководства строго рекомендуют не подвергать ребенка пассивному курению [2].

Обеззараживание рук считается еще одной важной мерой для предотвращения инфекции, особенно в условиях больницы [2, 3]. Было доказано, что РСВ, как и многие другие вирусы, может передаваться через руки тех, кто ухаживает за больными детьми [49]. Таким образом, рекомендуется мыть руки до и после контакта с детьми, находящимися в больнице. Руки должны мыться с применением продуктов на спиртовой основе или антибактериального мыла. Частое мытье рук является фундаментальной мерой в условиях больницы и в рамках семьи для ограничения распространения инфекции. Таким образом, эта мера должна также рекомендоваться родителям.

Наконец, паливизумаб, являющийся гуманизированным моноклональным антителом против РСВ, играет особую роль в предотвращении РСВ. Паливизумаб, принимаемый в дозе 15 мг/кг ежемесячно в течение 5 месяцев, в которые РСВ достигает своего пика (с ноября по март), обеспечивает пассивную защиту против РСВ и приводит к значительному снижению случаев госпитализации по причине РСВ среди детей из группы повышенного риска (недоношенные дети, дети с бронхиальными или сердечными заболеваниями) [50, 51]. С другой стороны, паливизумаб неэффективен для лечения острой стадии бронхиолита [52].

В соответствии с отчетом 2006 г. Комитета по инфекционным заболеваниям [53], руководство ААП рекомендует принимать паливизумаб следующим категориям детей:

1) дети в возрасте до 24 месяцев, страдающие бронходисплазией, требующей медицинского лечения (кислород, бронходилятаторы, диуретические средства или кортикостероиды) в течение шести месяцев до начала сезона РСВ-эпидемии;

2) все дети с гестационным возрастом при рождении ≤ 28 недель;

3) дети с гестационным возрастом при рождении от 28 до 32 недель, если сезон РСВ-эпидемии начинается в течение первых шести месяцев их жизни;

4) дети с гестационным возрастом при рождении от 32 до 35 недель, которым менее шести месяцев в начале сезона РСВ-эпидемии и которые подвержены одному или двум из следующих факторов риска: посещение яслей, наличие брата или сестры школьного возраста, подверженные действию веществ, загрязняющих окружающую среду, врожденные аномалии дыхательных путей и серьезные нейромышечные заболевания;

5) дети в возрасте 24 месяцев или младше, которые страдают гемодинамически значимыми врожденными сердечными заболеваниями (особенно дети, которые проходят курс лечения сердечной декомпенсации, дети, страдающие легочным гипердавлением, и дети, страдающие цианотичным заболеванием сердца).

Кроме пассивной профилактики посредством паливизумаба, обучение родителей эффективным мерам предотвращения РСВ является необходимым для всех вышеуказанных групп детей с повышенной категорией риска. Особенно должна подчеркиваться важность частого мытья рук, избегания многолюдных мест и недопустимость подвергания ребенка пассивному курению.

Заключение

Рекомендации, данные в руководствах SIGN и ААП, являются важным источником информации о методах лечения детей, страдающих бронхиолитом, которые основаны на научных доказательствах. Они показывают, что эффективность различных элементов, являющихся частью диагностических и терапевтических процедур для детей, страдающих бронхиолитом, на самом деле ничем не доказана. Корректировка клинической практики на основании этих руководств поможет улучшить эффективность лечения детей, страдающих бронхиолитом, в домашних или в больничных условиях.

Литература

1. Behrman R. E., Kliegman R. M., Nelson W. E. Textbook of pediatrics. 16 th edition. London: Elsevier Saunders; 2000.
2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis // Pediatrics. 2006; 118: 1774–1793.
3. Kneyber M. C., Brandenburg A. H., de Groot R., Joosten K. F., Rothbarth P. H., Ott A. et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea // Eur J Pediatr. 1998; 157: 331–335.
4. Wang E. E., Law B. J., Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized withrespiratory syncytial viral lower respiratory tract infection // J Pediatr. 1995; 126: 212–219.
5. Wainwright C., Altamirano L., Cheney M., Cheney J., Barber S., Price D. et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis // N Engl J Med. 2003; 349: 27–35.
6. Rosen L. M., Yamamato L. G., Wiebe R. A. Pulse oximetry to identify a high-risk group of children with wheezing // Am J Emerg Med 1989; 7: 567–570.
7. Schroeder A. R., Marmor A., Newman T. B. Pulse oximetry in bronchiolitis patients. Pediatrics 2003; 112 (6 Pt 1): 1463.
8. Smyth R. L., Openshaw P. J. Bronchiolitis // Lancet. 2006; 368: 312–322.
9. Christakis D. A., Cowan C. A., Garrison M. M., Molteni R., Marcuse E., Zerr D. M. Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis // Pediatrics. 2005; 115: 878–884.
10. Schweich P. J., Hurt T. L., Walkley E. I., Mullen N., Archibald L. F. The use of nebulized albuterol in wheezing infants // Pediatr Emerg Care. 1992; 8: 184–188.
11. Schuh S., Canny G., Reisman J. J., Kerem E., Bentur L., Petric M. et al. Nebulized albuterol in acute bronchiolitis // J Pediatr. 1990; 117: 633–637.
12. Gadomski A. M., Lichtenstein R., Horton L., King J., Keane V., Permutt T. Efficacy of albuterol in the management of bronchiolitis // Pediatrics. 1994; 93: 907–912.
13. Klassen T. P., Rowe P. C., Sutcliffe T., Ropp L. J., McDowell I. W., Li M. M. Randomized trial of salbutamol in acute Bronchiolitis // J Pediatr. 1991; 118: 807–811.
14. Dobson J. V., Stephens-Groff S. M., McMahon S. R., Stemmler M. M., Brallier S. L., Bay C. The use of albuterol in hospitalized infants with bronchiolitis //Pediatrics. 1998; 101: 361–368.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию

С. Карраро С. Занконато Е. Баральди, профессор Университет Падуи, Падуя

Контактная информация об авторах для переписки

Купить номер с этой статьей в pdf

Диагностика

Бронхиолит диагностируется при помощи рентгенографического исследования. Рентгенограмма показывает патологические изменения в легких, но иногда изменения отсутствуют. Чтобы уточнить диагноз, проводится томографическое исследование органов дыхания.

Во время осмотра при простукивании (перкуссии) грудной клетки прослушиваются тупые коробчатые звуки, при прослушивании — мелкопузырчатые, свистящие хрипы при выдохе.

При лечении бронхиолита у взрослых редко наблюдаются тяжелые осложнения, при которых требуется госпитализация. Исключением являются угрожающие состояния, сопровождающиеся сердечной и дыхательной недостаточностью.

Для лечения бронхиолита необходимо восстановить дыхательную функцию легких, устранить симптомы воспаления, предупредить осложнения. У взрослых это заболевание лечится амбулаторно.

При ухудшении состояния применяют оксигенотерапию. От боли в груди назначают анальгетики, при тяжелом течении назначают:

• отхаркивающие лекарства – ацетилцистеин, амброксол, бромгексин;
• бронхолитические препараты – бета-адреномиметики, средства, устраняющие спазм бронхов;
• аналептические средства – кордеамин, камфора, кофеин;
• муколитические средства, разжижающие мокроту;
• противомикробные средства.

Противокашлевые лекарственные средства эффективны при сухом кашле с малым отхождением мокроты. Аналептические средства назначают для стимуляции дыхания, воздействуя на нервные центры в продолговатом мозге.

При осложнении бронхиолита, вызванного вирусами, бактериями, назначают антибиотики, действующие против возбудителей болезни.

Препаратами выбора служат цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.

Больному прописывают эуфиллин, мочегонные средства, при необходимости больного лечат кислородотерапией.

Лечение и возможные последствия

Лечение бронхиолита назначают амбулаторно. Взрослым госпитализация показана в редких случаях, если болезнь перешла в тяжелую форму с осложнениями или сопровождается другими опасными заболеваниями. Обычно достаточно домашнего постельного режима.

Эффективно устранить бронхиолит поможет лечение комплексным методом, в ходе которого используют средства:

1. Противовоспалительные и противомикробные – антибиотики и противовирусные препараты, клюкокортикостероидные гормоны, цитостатики.

2. Отхаркивающие – муколитические препараты необходимы для устранения плотной мокроты.
3. Бронхолитические – снимают спазм бронхов, помогают при сильной одышке.
4. Аналептические – стимулируют дыхательную функцию и кровообращение.

Лечащий врач может назначить кислородотерапию, дыхательный массаж, физиотерапию. Эти методы улучшают общее состояние, помогая быстрее избавиться от заболевания. Для поддержания сил организму могут понадобиться иммуностимулирующие препараты.

Острый бронхиолит приводит к патологическим состояниям сердца и легких. Поэтому, к основному комплексу медикаментов, врач может добавить препараты для снижения легочного артериального давления и лечения сердечной недостаточности.

Устраняя болезнь важно соблюдать режим. Перед тем, как лечить бронхиолит, следует отказаться от курения. Важно поддерживать нормальный баланс воды в организме, пить часто и небольшими порциями. Свежий воздух и лечебная гимнастика помогут ускорить процесс выздоровления.

У взрослых заболевание редко вызывает осложнения. Но бывают исключения, связанные с долгим и незаметным развитием патологии. Возможные осложнения:

1. Гипертензия легкого – повышение артериального давления в органе.

2. Кислородная недостаточность.

3. Бронхиальная деформация.
4. Хроническая сердечная недостаточность.
5. Пневмония – развивается из-за попадания вторичной инфекции.
6. Деформация тканей легких, их излишняя воздушность – происходит из-за большого содержания воздушных пузырьков в альвеолах.

В крайних тяжелых случаях, когда лечение не помогает и легкое серьезно повреждается, может понадобиться пересадка органа.

Осложнения

Воспалительные явления у взрослых, страдающих хроническими болезнями, отрицательно отражающимися на иммунитете, способны распространяться на легкое, вызывать пневмонию.

Бронхиолит у взрослых чаще не вызывает осложнений, больные выздоравливают, в среднем, через 2 недели. Очень редко остается затяжной кашель.

При тяжелом протекании болезнь продолжается 6 недель, при этом возрастает вероятность летального исхода из-за сердечной недостаточности. Неблагоприятный прогноз бронхиолита при позднем выявлении болезни.